セミコンGP2017 PCトラブルの失敗学的な考察 その３(ラスト)
ドラマ系エンジニア 神取です。
≪ PCトラブルの失敗学的な考察 ≫
私の大好きな｢セミナーコンテスト｣。その全国大会が、1/29日 京都のロームシアターで行われました。PCトラブルに対する考察です。
長すぎたので3回(①と②と、今回③④)に分けています。最後の考察です。
①結論：セミコンGP2018では、失敗学の『原因/経路/結果』の3つを、
次回はブレインストーミングしておきたい。
②理由：トラブルは、確率論です。ハインリッヒの法則に従う。必ず発生する。
③具体例：今回の事例。材料に使用したい。
④再度、結論：同上。
今回こそ、本当にお堅い内容なので。
1人くらいしか理解できないかも・・・とは思いながら、それでもいいや！と思って記載します。読み終えた方、もしコメント可能なら、頂けると嬉しいです。
③《具体例》
この失敗曼荼羅の使い方を、｢セミコンGP2017でのPCトラブル｣の例を示します。
③-1. ｢なぜ起きたのか(原因)｣です。 まず、これから。
原因を、みんなでマンダラを見ながら飲み明かしたいですが。
今回は一人で、まずは解析。
今回、原因！を抽出するのであれば。
・未知：未知の事象発生。
・無知：知識不足。(会場側の機材・配線)
・環境変化への対応不良：使用環境変化
原因が無かった！と私が思っているのは。
・不注意
・手順の不順守
・誤判断
・調査・検討の不足
・価値観不足・・・なんて、あり得るハズが無い(笑)。みんな協力的！
・企画不良
脱線しますが、
・組織運営不足・・・は、余り考えたくないです。
プロの会場設営で言えば。当日のデータ差し替え、と言うリスクが起きるようなことは・・・しない、と考えています。事前準備は、入念にやりますし。
比べてセミコンは ⇒ 当日まで、出場者さんが頑張って、パワーポイントの作り替えを徹夜でされていたりします。これを、プロと同じ様にしたら、セミコンが楽しくなくなってしまう(笑)、、、が、私の感覚。また、プロをあえて使わないで、サポーターがしている理由は、｢プロがやっている事を理解できるようになって欲しい｣と言う、温かい主催者(立石さん)のお考えに沿っているから、だと考えています。
失敗曼荼羅が面白い！と思う点。
失敗の特定時、いろいろとみんなで議論するのですが。先入観が入ってしまうと、真の要因とは異なるポイントで議論が活発になり。それ以外の議論が漏れる・・・・なーーんてことが良くありました。
議論を広げ過ぎるのは、問題ですが
議論がされないのは、もっと問題。
どちらも解決してくれるのが、失敗曼荼羅の良いところ、だと思っています。
次に。
③-2. ｢どうしたら防げるか(行動・経過)｣
これも、まずは一人で解析。
今回、行動・経路！を抽出するのであれば。
・非定常行為：非常時行為。
・計画不足：予備品の準備(壊れる想定の外で発生)
・非定常動作：状況変化時動作
このため、時間が掛かった。
原因が無かった！と私が思っているのは。
・他全部。パニック状況下でも、誤対応は発生していない。
↑素晴らしい！事ですよね。
今回、こんなこともありました。
トラブル発生直後。葛石さんが、画像分岐VSP-A2の代わりに、非増幅型のケーブルに付け替えています。これは『状況変化時動作』。増幅率が足りなくて、画像が乱れた・・・事が判明したので。分岐を使わない回路に落ち着いています。
PC班は、今回のトラブル時も、『対策の範囲を 狭める！』様に、着実に行動されていました。
※ 次回のセミコングランプリの準備段階で、この『経路』の部分で、もう少し『出来る事があるのではないか？』とブレーンストーミングをしておきたい、と考えています。
だって、『原因』があれば、確率論で、必ず⇒『行動・経路』のステージに移行するから。
最後に。
③ ｢何を想定したらよいか(結果)｣です。
今回、結果！を抽出するのであれば。
・機能不全：ハード不良。 (ソフト/システム不良は、疑ったけど、問題なかった)。
諸元未達。(挑戦者が、モニタを確認できない)。
・不良現象：解析待ち(たぶん、電気故障)
・破損：破壊・損傷 (劣化ではなかった。PC再起動も、復旧せず)。
・精神的被害：画像が乱れた時、Stopを掛けられなかった。
あと、いわいさんが懇親会で男泣き。←消した方が良い？(笑)
・組織の損失(未遂)：時間が間に合わなかったら、大きかった。
次回のセミコンＧＰ時は、上記以外の事も起きるかもしれない・・・・と考えて。ブレーンストーミングをしたいですね。
では、おさらいです。
①結論・ポイント：次回、失敗学の『原因/経路/結果』の3つを
ブレインストーミングしておきたい。
②理由：トラブルは、確率論です。
ハインリッヒの法則に従う。必ず発生する。
③具体例：今回の事例。材料に使用したい。
④再度、結論：同上。
最後に。 ・・・なげーなぁ～。すんまそん。
なんか、セミナーみたいな構成の文章になってしまいました。
なんだろう・・・。今回の件。ぜんぜん｢反省していない(笑)｣。
｢事前に、何か出来ただろうか？｣とも考えたが、思いついていたら、やっていたと思う。
ご迷惑をかけた事は事実なので、非常に申し訳なくは思っている。
反省と謝罪って、並行するのかもしれないですね。←自分でも、意味不明。
さぁ、着実にＰＤＣＡを回して、来年も頑張りましょう～。
PS.
最高の仲間・絆ができて、私としては最高でした！
ドラマ系エンジニア 神取でした。
