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kandorikoのブログ

ハイコンセプト時代の「ドラマ系」エンジニア。 

ハイコンセプト時代の『ドラマ系エンジニア』

セミコンGP2017 PCトラブルの失敗学的な考察 その2

さて。一個前のブログの続きです。

いよいよ『失敗学』による 
 ① 「なぜ起きたのか(原因)」
 ② 「どうしたら防げるか(経過)」
 ③ 「何を想定したらよいか(結果)」

です。

 

なぜ、私がこれを語れるか・・・、に関して。少し自己紹介です。

 

私は、エンジニアをして20年。

初めの10年は、不具合の対応業務でした。

『失敗したり、失敗の発見者が、登録するデータベース』の件数で、2位になったこともあります。    (詳しく書くと、会社の実情がバレるので、割愛)。

 

私の失敗学との出会いは、とても大きな失敗をしまして・・・。

それは、2002年頃。

たった電線1本の接続を間違えた
 ⇒ ただそれだけが原因なのに、機械の出荷が、1か月Stop!

あれは、痛かった・・・。そのトラウマ対策で、何とかしようと、色々と考えてた。

 

そして。私が出会ったのが、「失敗学」マインドマップ

私が「マインドマップ」を大好きな事は、皆さんに知られていますが。
 ここがルーツです。

 

もう片方の「失敗学」。

東京大学畑村洋太郎名誉教授が、学会を作られています。

面白い事に。

失敗は、煩悩の数と同じ 108種類!に分類 できる!って・・・・。

       面白いと思うのは私だけですかね?

失敗の再発防止・未然防止、を目的に作成されたのが、失敗知識データベースです。

<http://www.sozogaku.com/fkd/inf/mandara.html>

 

私がこのデータベースの中で、最も多用しているのが『失敗曼荼羅(マンダラ)』です。

 

絵を見れば、一目瞭然!

『失敗も成長』するのです。
  「原因」を種として、「行動・経過」で育ち「結果」として実を結ぶ。

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   図:失敗シナリオの立体表現

 

では。

 

<理由:Reason>

この失敗曼荼羅の使い方を、なぜ説明したいのか。

「トラブル」は『確率論』ですので。必ず発生します。

 ハインリッヒの法則、と言うものがあります。

   300件のヒヤリ(原因)があれば、30件の中トラブル。

    30件のヒヤリ(原因)があれば、1件の大トラブル。

 が発生する、と言われています。

準備しても、ヒヤリが減るだけです。必ず発生します。

 

必ず発生するなら、もう少し「未然防止・再発防止」のスキルが向上したらいいな、と考えています。

 

 ターキーさんのブログ:何かが起こるかも!と思って備えましょう。

  や

 大井聖也さんのGP発表:まずはじめ、何をするか決めておく。

  

 これが、私としては心に沁みました。

 

以上、PREPのReasonまで。最後まで書いていますが、
次も膨大になったので・・・・。まずは、一度、ここで区切ります。
 

ドラマ系エンジニア 神取でした。

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