セミコンGP2017 PCトラブルの失敗学的な考察 その2
さて。一個前のブログの続きです。
いよいよ『失敗学』による
① ｢なぜ起きたのか(原因)｣
② ｢どうしたら防げるか(経過)｣
③ ｢何を想定したらよいか(結果)｣
です。
なぜ、私がこれを語れるか・・・、に関して。少し自己紹介です。
私は、エンジニアをして20年。
初めの10年は、不具合の対応業務でした。
『失敗したり、失敗の発見者が、登録するデータベース』の件数で、2位になったこともあります。 (詳しく書くと、会社の実情がバレるので、割愛)。
私の失敗学との出会いは、とても大きな失敗をしまして・・・。
それは、2002年頃。
たった電線１本の接続を間違えた
⇒ ただそれだけが原因なのに、機械の出荷が、1か月Stop！
あれは、痛かった・・・。そのトラウマ対策で、何とかしようと、色々と考えてた。
そして。私が出会ったのが、｢失敗学｣と｢マインドマップ｣。
私が｢マインドマップ｣を大好きな事は、皆さんに知られていますが。
ここがルーツです。
もう片方の｢失敗学｣。
面白い事に。
失敗は、煩悩の数と同じ 108種類！に分類 できる！って・・・・。
面白いと思うのは私だけですかね？
失敗の再発防止・未然防止、を目的に作成されたのが、失敗知識データベースです。
<http://www.sozogaku.com/fkd/inf/mandara.html>
私がこのデータベースの中で、最も多用しているのが『失敗曼荼羅(マンダラ)』です。
絵を見れば、一目瞭然！
『失敗も成長』するのです。
｢原因｣を種として、｢行動・経過｣で育ち、｢結果｣として実を結ぶ。
図：失敗シナリオの立体表現
では。
＜理由：Reason＞
この失敗曼荼羅の使い方を、なぜ説明したいのか。
｢トラブル｣は『確率論』ですので。必ず発生します。
ハインリッヒの法則、と言うものがあります。
300件のヒヤリ(原因)があれば、30件の中トラブル。
30件のヒヤリ(原因)があれば、1件の大トラブル。
が発生する、と言われています。
準備しても、ヒヤリが減るだけです。必ず発生します。
必ず発生するなら、もう少し｢未然防止・再発防止｣のスキルが向上したらいいな、と考えています。
ターキーさんのブログ：何かが起こるかも！と思って備えましょう。
や
大井聖也さんのＧＰ発表：まずはじめ、何をするか決めておく。
これが、私としては心に沁みました。
以上、PREPのReasonまで。最後まで書いていますが、
次も膨大になったので・・・・。まずは、一度、ここで区切ります。
ドラマ系エンジニア 神取でした。
